gangguan inkontinensia urin siang hari pada anak

Gangguan Inkontinensia urin siang hari pada anak

               oleh    Abdullah Shiddiq Adam

Pendahuluan

Secara umum gangguan berkemih yang disebut mengompol dapat dibagi dalam dua kelompok yaitu enuresis dan inkotinensia urin. Enuresis dianggap sebagai akibat maturasi proses berkemih yang terlambat , umumnya tidak ditemukan kelainan organik yang yang nyata sebagai penyebab. Sedangkan inkontinesia sebagai pengeluaran urin yang terjadi tanpa kontrol ( involunter ) meskipun si pasien berusaha sekuat mungkin menahannya, kencing bisa menetes dan terjadi seketika.  Dalam kenyataannya sehari-hari, tidak mudah membedakan enuresis dengan inkontinesia urin.¹

Inkontinensia urin merupakan salah satu keluhan/alasan pasien umumnya dibawa ke dokter, walaupun jarang yang sampai memerlukan perawatan, namun pengeluaran urin yang berlangsung di luar kontrol meskipun penderita berusaha mencegahnya dan terjadi di mana saja dan kapan saja sering menyebabkan rasa malu dan frustasi bagi penderita.¹

Inkontinensia urin  siang hari merupakan salah satu gejala saluran kencing  terutama pada anak-anak dan remaja dan menyebabkan penderitaan bagi anak-anak dan orang tua mereka. Pengontrolan   fungsi kandung kemih pada  siang hari normalnya   terjadi antara umur 2 dan 3 tahun, sedangkan pada  malam hari saat usia 3-7 tahun.²

 Inkontinensia Inkontinensia urin pada anak – anak sering merupakan fungsional, tidak seperti pada dewasa yang umumnya suatu patologis. Hal tersebut akan berubah sendiri seiring pertumbuhan dan tidak memerlukan diagnostik invasif dan pengobatan khusus.³

Data yang dapat dikumpulkan dari kasus rawat jalan maupun rawat inap di Bagian Ilmu Kesehatan Anak RSCM selama 11 tahun diperoleh 18 kasus inkontinensia urin, sebagian di antaranya diagnosis definitif belum dapat ditegakkan, 14 namun di antara kasus yang terdiagnosis lebih spesifik, buli-buli neurogenik akibat spina bifida cukup dominan (9 kasus).¹

Tujuan dari penulisan refarat ini adalah untuk menjelaskan secara ringkas mengenai prevalensi, definisi, etiologi, jenis, dan manajement inkontinesia urin siang hari pada anak

Prevalensi inkontinensia urine pada siang hari

             Kajiwara dkk melaporkan  bahwa prevalensi inkontinensia urin siang hari  6,3 % dan menurun sesuai dengan umur, sekitar 9 % pada anak 7 tahun dan 2 % pada umur 12 tahun. Prevalensi rata-rata inkontinensia urin pada siang hari 31 % dan 6,5 % pada umur 5 – 12 tahun. (3) Prevalensi inkontinensia urin di berbagai negara Eropa 4,4 % - 19,2 % dan di asia 2,1 % - 6,3 %. (2 hal. 216). Gangguan prilaku dan emosional yang disertai  inkontinesia pada anak rata-rata masih tinggi, pada penelitian epidemiologi menunjukkan 20%-30% anak dengan enuresis malam hari, 20%-40% dengan ikontinensia urin siang hari dan 30%-50% dengan inkontinesia BAB.⁴

Definisi

Menurut  Standardization Committee of the International Children’s Continence Society (ICCS), inkontinensia urin siang hari adalah tidak terkontrolnya pengeluaran urin pada siang hari sedangkan mengompol siang hari ( diurnal enuresis) menurut DSM IV adalah berkemih tanpa disadari pada siang hari, yang terjadi setidaknya dua kali seminggu, usia lebih lima tahun dan tanpa kelainan kongenital dan sistem saraf pusat.²

Etiologi

Meskipun inkontinensia urin tersendiri masih sangat terbatas, beberapa kondisi dapat muncul bersamaan dengan inkontinensia urin sehingga dibutuhkan ketelitian dalam mendiagnosa dan manajemen inkontinensia urin. Etiologi penyebab inkontinensia urin dapat dikelompokkan anatomi dan non anatomi.

1.      Kelainan Anatomi

a.       Neurogenik bladder

Etiologi neurogenik bladder tersering pada anak adalah dysraphisme spinal karena kelainan tubulus neural pada pembentukan tulang belakang yang tidak sempurna. Kelainan  lainnya seperti malformasi anorektal, anus imperforata, agenesis sakrum.

b.      Katup urethral posterior

Katup uretrhal posterior sering terjadi disebabkan oleh obstruksi saluran kemih. Anak yang mempunyai kelainan katup urethral posterior 80% ditemukan  kelainan fungsi kendung kemih dan sering ditemukan over aktif otor detrusor.

c.       Ektopik ureter

Ektopik ureter sering ditemukan asimtomatik dan  pada anak perempuan gejala ektopik ureter sering disertai dengan inkontinensia

d.      Labia adhesion

Labial adhesion disebabkan oleh infeksi saluran kemih, retensi urin, gangguan aliran urin dan dikaitkan dengan inkontinesia urin pada anak perempuan. Prevalensi labial adhesion sekitar 0,6 % - 5% dan sering tanpa gejala.

e.       Refluk urethrovaginal

Tertahannya urin dalam vagina setelah berkemih sedangkan refleks disebabkan oleh karena over aktivitas otot dinding pelvik saat berkemih. pada refluk urethrovaginal dapat di intruksikan dengan melakukan posisi berkemih yang benar. ³

2.      Anatomi fungsional

a.       Over aktif bladder ( OAB )

Anak-anak dengan over aktif bladder mempunyai over aktivitas otot detrusor (DO). Gejala OAB adalah urgensi dengan atau tanpa  inkontinesia urgensi. Inkontinensia yang timbul akibat kontraksi detrusor yang tidak dapat  dihambat pada pengisian kandung kemih atau pada saat yang bersamaan dilawan oleh kontraksi otot-otot dasar panggul secara volunter untuk mencegah atau mengurangi terjadinya mengompol, namun biasanya msih terjadi juga pengeluaran sedikit urin. urgensi inkontinensia pada anak dengan OAB rata-rata 2,6 %.^3,5

b.      Menunda berkemih

Anak – anak yang mempunyai kebiasaan menunda untuk berkemih karena menolak untuk ke toilet atau keadaan lainnya. Menunda berkemih menyebabkan penuhnya kandung kemih dan terjadinya  inkontinensia overflow. Memperbaiki fungsi pengosongan kandung karena distensi kandung kemih dapat meningkat aliran urin yang abnormal dan pengosongan kandung kemih yang tidak sempurna.³

c.       Kandung kemih kurang aktif ( Lazzy Bladder )

Akibat kurangnya aktivitas otot detrusor menyebabkan kandung kemih makin membesar dan berdilatasi, bahkan akhirnya otot detrusor tidak mampu berkontraksi lagi. Satu-satunya upaya untuk berkemih hanya mengandalkan tekanan abdomen. Akibatnya residu urin makin meningkat, infeksi makin sering terjadi. Kandung kemih seperti malas berkontraksi, miksi makin jarang dan akhirnya timbul inkontinensia karena kandung kemih sudah sangat penuh. Penanganan umumnya bersifat konservatif dengan miksi berulang (double atau tripple micturition).¹

d.      Gangguan berkemih

Gangguan berkemih menunjukkan ketidak mampuan sphinkter uretra dan otot-oto dasar panggul untuk melakukan rileksasi. Anak – anak dengan gangguan berkemih biasanya mempunyai gejala termasuk inkontinensia siang hari, urgensi, infeksi saluran kemih  dan kontipasi. Penilaian gangguan fungsi berkemih menurut ICSS dengan menggunakan dysfunctional voiding scoring system (DVSS).^3,5

e.       Konstipasi

Konstipasi merupakan masalah yang sering anak-anak. Mekanisme konstipasi menyebabkan inkontinesia belum jelas, tetapi kemungkinan akibat dari tekanan pada saat BAB turun atau terangsangnya colon sigmoin akan menghambat kontraksi otot detrusor. Pada penelitian Koff et al. Menunjukkan konstipsi dan penumpukan BAB menyebabkan kelainan kandung kemih dengan merubah aktivitas otot detrusor dan akhirnya menjadi inkontinensia urin.^2,6

f.        Latihan toilet yang terlambat

The American Asociation Pediatric menyarankan training toilet dilakukan pada usia 2 tahun. Saat ini belum ada konsensus mengenai jadwal dan metode training toilet. Di negara Eropa, training toilet di mulai setelah anak menunjukkkan tanda-tanda siap untuk training toilet. Alasan terlambatnya training toilet sepeti orang tua yang sibuk atau adanya popok yang bisa diganti. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa terlambatnya training toilet berhubungan dengan tingginya urgensi dan inkontinensia urgensi.³

g.      Inkontinensia saat tertawa

Inkontinensia yang timbul saat tertawa meskipun kandung kemih belum terisi penuh. Pada beberapa anak yang tertawa cekikikan dapat memicu pengosongan urin hanya sebagian.  Presentasi  klinik yang agak aneh ini sulit untuk disembuhkan dan biasa anak yang menderita ini menghindari tertawa agar tidak mengompol. Penyebab inkontinensia saat tertawa tidak diketahui secara pasti, tidak ditemukan kelainan disfungsi anatomis, neurologis dan pemeriksaan USG dan urinalisa normal.^1,5

h.      Infeksi saluran kencing

Infeksi saluran kandung kemih berhubungan dengan inkontinensia urin. Penelitian Blom et al menunjukkkan prevalensi inkontinensia urin siang hari pada  anak dengan riwayat  Infeksi saluran kencing lebih tinggi dari pada yang tidak mempunyai riwayat infeksi. Inkontinensia urin dapat menyebabkan gangguan urodinamik dengan meningkatnya tekanan pada kandung kemih dan kesulitan pengosongan urin.^2,3

Tipe/gejala

Gejala  berkemih pada inkontinensia urine adalah

1.      Nocturia

Keluarnya urine yang tidak terkendali ( mengompol ) selama tidur

2.      Urgensi

Perasaan dan pengalaman tiba-tiba dan  tidak menyenangkan untuk segera berkemih

3.      Hesitancy

Adanya kesulitan dalam memulai berkemih atau anak harus menunggu beberapa saat sebelum memulai kencing.

4.      Straining

Anak –anak yang melakukan tekanan pada perut untuk memulai dan mempertahankan berkemih. ini didapat pada semua kelompok umur

5.      Pancaran yang lemah

Pengeluaran urin dengan pancaran yang lemah

6.      Berkemih Intermitten

Saat berkemih,pancaran urin tidak berlangsung secara terus-menerus tetapi terputus-putus dalam beberapa pancaran urin.

7.      Holding maneuver

Anak mungkin tidak menyadari melakukan manuever tetapi tentunya diketahui pengasuhnya, manuver sering dengan berjinjit, menyilangkan kaki, atau jongkok dengan tumit ditekan kearah perineum.

8.      Perasaan pengosongan kandung kemih yang tidak sempurna

9.      Urin menetes setelah berkemih

urine yang keluar secara tidak terkontrol setelah selesai berkemih. gejala ini digunakan setelah kontrol kandung kemih tercapai atau berusia 5 tahun. Gejala ini didapat pada Vaginal refluk

10.  Nyeri pada alat genital dan saluran kemih bagian bawah

Nyeri pada alat genital dan saluran kemih bagian bawah yang dirasakan biasanya spesisifik dan sulit dilokalisasi.^5,6

Tipe Inkontiensia Urine

1.      Inkontinensia urgensi

Keluarnya urin secara tidak sadar, biasanya didahului oleh dorongan tiba-tiba untuk segera berkemih. Disebabkan oleh aktivitas yang berlebihan dari otot detrusor dan urodinamik.

2.      Stres inkontinensia

Pengeluaran urin yang sedikit saat terjadinya peningkatan tekanan intra abdomen, batuk , bersin dan tertawa

3.      Inkontinensia overflow

Disebabkan oleh  retensi urin yang membuat urin menumpuk yang terjadi secara akut atau kronik

4.      Inkontinensia campuran

Keluarnya urin secara tidak sadar yang berkaitan dengan urgensi dan lainnya seperti bersin atau batuk

5.      Inkontinensia urin continous

Pengeluaran urin yang tidak terkontrol yaang berlangsung menetap yang berkaitan dengan kelainan malformasi seperti ureter ektopik atau kerusakan sphinkter urhetral external.

6.      Urin menetes setelah berkemih

Urin menetes secara tidak sadar dan tiba-tiba setelah selesai berkemih atau meninggalkan toilet.^2,7

Evaluasi

Melakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik harus dilakukan secara berurutan, keluhan anak  pada saat dilakukan pemeriksaan tidak sama dengan tanda dan gejala. begitu juga pada pemeriksaan aspek perkembangan dan sosial sering kali tidak sesuai dengan yang muncul.⁸

a)      Anamnesa

Sebaiknya   di ajukan pertanyaan  baik pada anak maupun orang tua yang terdiri dari frekuensi, waktu mengompol, kebiasaan BAK dan BAB, jumlah minuman, infeksi saluran kemih.⁹ Riwayat keluarga yang mengalami inkontinensia siang hari  seharusnya diperoleh  karena faktor predisposis genetik telah di identifikasi pada enuresis nokturnal primer dan baru-baru ini berbagai data menunjukkan adanya hubungan antara inkontinensia urin siang hari pada anak dan             orang tua mereka.¹⁰ Penting juga menanyakan kelainan prilaku atau psikis dan efek mengompol pada kualitas hidup mereka. Penggunaan kuisioner sangat membantu untuk memperoleh semua informasi yang diperlukan. Terdapat tabel sistem skoring inkontinensia dan disfungsi berkemih yang berisi 14 pertanyaan yang akan menilai gejala pada anak seperti pada (tabel 1) yang direkomendasikan oleh ICSS.⁹

b)      Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik meliputi palpasi pada abdomen untuk memeriksa isi kandung kemih atau usus dan inspeksi alat genital dan lumbasakral untuk memeriksa adanya kelainan neurospinal. Sebaiknya  dilakukan penilaian terhadap sensasi dan reflek perineal melalui segmen S1-S4 ( berdiri dengan menjinjit, bulbokavernosus ) dan kontrol spinkter anal.^8,9

c)      Pemeriksaan urinalisa

Pemeriksaan yang harus dilakukan adalah urinalisa untuk mengetahui adanya infeksi saluran kemih, diabetes insipidus dan hipercalsiuria.⁸

d)     Diagnostik Invasif

Catatan harian fekuensi dan volume urin  dicatat, bila memungkinkan dilakukan  penilaian aliran urin dan residu urin setelah berkemih. Pada beberapa kasus sulit, pemeriksaan video urodinamik sebaiknya dilakukan. MRI dilakukan bila ada indikasi seperti lipatan gluteus asimetris, malformasi dermovaskular, dan lipoma yang abnormal.⁹ pemeriksaan USG untuk menilai kedua ginjal, ureter dan volume kandung kemih sebelum  dan setelah berkemih.⁷

Penyakit psikatri penyerta dengan inkontinensia

Penyakit psikiatri pada anak paling paling sering terjadi bersamaan dengan inkontinensia urin pada siang hari dan enuresis skunder. Inkontinensia urin pada anak, secara klinis hampir 40 %  disertai dengan gangguan prilaku ( seperti gangguan prilaku sosial, ADHD, gangguan kecemasan,gangguan  depresi ) membuat menjadi mengompol dan mungkin menetap. Inkontinensia urin  dapat juga di dahului oleh enuresis ( seperti enuresis sekunder pada anak setelah pindah sekolah, orang tua yang bercerai dan pindah rumah ). Paling sering yang berhubungan dengan faktor neurobiologis seperti enuresis dan ADHD. Gangguan penyertai lainnya pada inkotinensia urin adalah gangguan tidur seperti sleep apnea syndrom, parasomnia dan gangguan perkembangan seperti gangguan perkembangan spesifik bicara dan bahasa dan gangguan perkembangan fungsi motorik.¹¹

Pengobatan

Perlu dipertimbangkan pengaruh inkontensia urin siang hari terhadap kualitas hidup anak serta keluarganya dan menghilangkan pengaruh pada gangguan fungsi ginjal serta saluran kemih bagian bawah, pengobatan sebaiknya melibatkan semua anggota keluarga sesegera mungkin.

1.      Urotherapy

Langkah awal standar  pengobatan adalah uroterapi. Anak diberikan informasi tentang letak serta fungsi ginjal dan kandung kemih dan diterangkan  masalah anak tersebut  mulai dari normal maupun kelainan yang terjadi. Kemudian anak dijelaskan sikap berkemih yang benar ( didukung tempat pijakan dibawah ) dan menarik nafas saat berkemih supaya otot bagian bawah panggul lebih rileks dan pengosongan kandung kemih bisa ditingkatkan. Waktu berkemih sangat penting. Anak sebaiknya menghindari melakukan manuver, kencing setiap 2-3 jam dan tidak buru-buru meninggalkan toilet setelah selesai berkemih, kadang-kadang diperlukan berkemih dua kali . catatan jadwal pengingat atau alarm dapat digunakan untuk mengingatkan anak-anak ke toilet. Konstipasi dapat dilakukan perubahan diet seperti makanan yang berserat tinggi seperti buah-buahan dan sayur-sayuran untuk memperbaiki BAB. Jumlah cairan dapat dikurangi pada kasus yang diduga disertai dengan enuresis. sebaiknya tidak minum sebelum tidur,kopi, gula , pemanis buatan dan bahan iritan lainnya terhadap kandung kemih harus dihindari. Waktu dan volume berkemih, mengompol dan jumlah cairan dan buang air besar dicatat pada catatan pemantauan. Hal ini sangat membantu dokter dalam menilai pengobatan yang  diberikan. Rata keberhasilan  uroterapi 45-78 % pada beberapa penelitian.⁹

 

2.      Fisioterapi

Melatih oto-otot dasar panggul sering ditambahkan pada standar pengobatan untuk merileksasi otor panggul selama berkemih.³

3.      Terapi obat

Hanya obat oxybutin ( 0,2 – 0,4 mg/kg/hari, 2-4 kali ) sebagai anti kolinergik muskarinik yang dibolehkan pada anak-anak dengan OAB ( overactive bladder ). Beberapa obat antikolinergik muskarinik seperti alpha bloker ( sphinkter overaktivitas ) dan injeksi botulin toksin pada OAB masih digunakan apda anak-anak.¹²

4.      Terapi lain

Stimulasi saraf  listrik ( electrical neural stimulation , ENS ) dapat digunakan transkutaneus pada daerah sakrum ( setinggi S3 ) atau dengan menempelkan alat perkutaneus pada saraf tibial posterior atau aerah anogenital atau intravesikal. (9 hal. 64). Khateter intermitten digunakan pada masalah gangguan berkemih yang berat atau hipokontaktil pada kandung kemih dan sphinkter.¹²

Ringkasan

Inkontinensia urin  siang hari merupakan salah satu gejala saluran kencing  terutama pada anak-anak dan remaja.  Menurut  Standardization Committee of the International Children’s Continence Society (ICCS), inkontinensia urin siang hari adalah tidak terkontrolnya pengeluaran urin pada siang hari. Etiologinya disebabkan kelainan anatomi dan anatomi fungsional. Dan gejala inkontinensia terdiri dari nocturia, urgensi, hesitansy, straining,pancaran yang lemah, berkemih intermitten, Holding maneuver, perasaan pengosongan kandung kemih yang tidak sempurna, urin menetes setelah berkemih, nyeri pada alat genital dan saluran kemih bagian bawah. Beberapa tipe inkontinensia urin antara lain Inkontinensia urgensi, Stres inkontinensia, Inkontinensia overflow, Inkontinensia campuran, Inkontinensia urin continous, Urin menetes setelah berkemih. evaluasi inkontinensia urin dengan melakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik harus dilakukan secara berurutan. Pengobatan inkontinensia urin melalui urotherapi, fisioterapi, terapi obat dan terapi lainnya.

terapi lainnya.

questions are scored between 0 and 3 depending on whether the problem is noted almost never (0), less than half the time (1), about half the time (2) or almost every time (3). The last question is addressed to the parents to identify a stress situation in the family. This has a yes-no format, and is scored either ‘0’ for no or ‘3’ for yes. The authors derived cutoff values of 6 and 9 for girls and boys respectively for making a diagnosis of dysfunctional voiding

Daftar Pustaka

1.      Taralan Tambunan. Inkontinensia Urin pada Anak. Taralan Tambunan, Sari Pediatri, Desember 2000, Vol. 2. 63 - 169.

2.       I-Ni Chiang, Stephen Shei-Dei Yang, Shang-Jen Chang , Pathophysiology of Daytime Urinary Incontinence in Children. Taiwan , 2011, Vol. 5(4). 107-110.

3.      Deniz Bolat et al. Prevalence of Daytime Urinary Incontinence and Related Risk.  4 september 2014, korean journal of urology, pp. 213-218.

4.      Olga Dede dan George Sakellaris. Daytime urinary incontinence kerala-india : Essentials in Pediatric Urology, 2012. 57-68.

5.      T. Schurmans, A. Bael, De Guchtenaere. Urinary incontinence in children belgia : journal du Pediatre Belge, 2010, Vols. 12-nr2. 43.

6.      Michal Maternik, Katarzyna Krzeminska,Aleksandra Zurowska. The management of childhood urinary incontinence.  DOI 10.1007/s00467-014-2791-x, Polandia : Department of Physical Therapy, Medical University of Gdansk, 11 February 2014.

7.      Daniela Schultz-Lampel et al. Urinary Incontinence 613–20, s.l. : Deutsches Ärzteblatt International, 2011, Vol. 108(37). 613-20

8.       Tekgul, S. Diagnosis and Management of. Turki : comitte-9. 701-792.

9.      Seth L. Schulman. Voiding dysfunction in children Philadelphia,USA : Elsevier Saunders, 2004. 481–490.

10.  Tryggve Nevéus et al .The Standardization of Terminology of Lower Urinary Tract Function in Children and Adolescents: Report from the Standardisation Committee of the International Children’s Continence Society. Gothenburg, Sweden : Department of Pediatric Urology, Queen Silvia’s, 2006, Vol. 176. 314-324.

11.  Singapore pediatric association. Clinical Practice Guidelines Management Of Urinary Incontinence. Singapore pediatric association. Singapura : Singapore pediatric association, 2008. 3.

12.   Budi Iman Santoso. Definisi, klasifikasi, dan panduan tata laksana Inkontinensia Urin. [Online]dari diunduh darihttp://staff.ui.ac.id/system/files/users/budi.iman/material/definisiklassifikasiinkontinensia.pdf

13.  Sema Uralp et al. Frequency of Enuresis, Constipation and Enuresis Associationwith Constipation in a Group of School Children Aged 5-9 Yearsin Malatya, Turkey. Turk J Med Sci, April 21, 2003, Vol. 33 (2003). 315-320.